ประกัน OPD จำเป็นไหม เลือกแบบต่อครั้ง หรือแบบเหมาจ่ายดี

หลายคนมีประกันสุขภาพแล้ว แต่พอไปหาหมอเพราะไข้หวัด ปวดหลัง หรือแพ้อากาศ กลับต้องจ่ายเองทุกครั้ง เพราะประกันสุขภาพส่วนใหญ่คุ้มครอง ผู้ป่วยใน (IPD) คือต้องนอนโรงพยาบาล ส่วนการหาหมอแล้วกลับบ้านเรียกว่า ผู้ป่วยนอก (OPD) ต้องซื้อความคุ้มครองแยก

OPD ของเมืองไทยประกันชีวิต มี 2 แบบ

สัญญาเพิ่มเติม OPD มีให้เลือก 2 แบบ ทั้งสองแบบซื้อแยกได้โดยไม่ต้องซื้อคู่กับประกันสุขภาพผู้ป่วยใน (แต่ยังต้องแนบกับกรมธรรม์ประกันชีวิต) คุ้มครองการรักษาผู้ป่วยนอกทั่วโลก และครอบคลุมการปรึกษาแพทย์ผ่าน Telemedicine ด้วย

	ต่อครั้ง	เหมาจ่าย
วงเงิน	500 – 3,000 บาทต่อครั้ง	15,000 – 100,000 บาทต่อปี
จำนวนครั้ง	1 ครั้งต่อวัน สูงสุด 30 ครั้งต่อปี	ไม่จำกัดค่ารักษาต่อครั้ง พบแพทย์ได้ 2 ครั้งต่อวัน
เกินวงเงิน	ส่วนที่เกินต่อครั้งจ่ายเอง	ใช้จากวงเงินรวมของปี
รับอายุ	6 – 80 ปี	6 – 90 ปี

ทั้งสองแบบครอบคลุมค่าแพทย์ ค่ายา ค่าแล็บ เอกซเรย์ อัลตร้าซาวด์ กายภาพบำบัด และกิจกรรมบำบัด ต่ออายุได้ถึงอายุ 98 ปี คุ้มครองถึงอายุ 99 ปี

OPD ต่อครั้ง: เลือกวงเงินให้พอกับค่าหาหมอปกติ

วงเงินต่อครั้งและวงเงินรวมต่อปีของแต่ละแผน

วงเงินต่อครั้ง	รวมได้สูงสุดต่อปี
500 บาท	15,000 บาท
800 บาท	24,000 บาท
1,000 บาท	30,000 บาท
1,500 บาท	45,000 บาท
2,000 บาท	60,000 บาท
2,500 บาท	75,000 บาท
3,000 บาท	90,000 บาท

ข้อที่ต้องรู้ คือการรักษาโรคเดียวกันต่อเนื่องเบิกได้ไม่เกิน 7 ครั้ง แต่ถ้ากลับไปรักษาโรคเดิมห่างจากครั้งล่าสุดเกิน 14 วัน จะนับเป็นการรักษาใหม่

วิธีเลือกง่าย ๆ คือดูใบเสร็จหาหมอครั้งล่าสุด ๆ ของตัวเอง ถ้าที่โรงพยาบาลที่ไปประจำครั้งละราว 1,500 บาท ก็เลือกวงเงินต่อครั้งใกล้เคียงนั้น

OPD เหมาจ่าย: เหมาะกับค่ารักษาต่อครั้งสูง

แบบเหมาจ่ายไม่จำกัดวงเงินต่อครั้ง ใช้ได้จนกว่าจะครบวงเงินรวมของปี เหมาะกับการตรวจที่แพงเป็นบางครั้ง เช่น MRI หรือการรักษาด้วยวิธีใหม่ ๆ ที่ไม่ต้องแอดมิต ส่วนค่ายาเบิกได้ไม่เกิน 30 วันหลังวันที่ไปรักษา

ตัวอย่างจากโบรชัวร์: แผนต่อครั้ง 2,000 บาท เทียบกับเหมาจ่าย 20,000 บาท

สถานการณ์	ต่อครั้ง 2,000	เหมาจ่าย 20,000
ค่ารักษา 2,000 บาท	จ่ายเต็ม ไม่ต้องจ่ายเพิ่ม	จ่ายเต็ม เหลือวงเงิน 18,000 บาท
ค่ารักษา 3,500 บาท	จ่าย 2,000 บาท ต้องจ่ายเอง 1,500 บาท	จ่ายเต็ม เหลือวงเงิน 16,500 บาท
ทำ MRI ค่ารักษา 18,000 บาท สวัสดิการบริษัทจ่ายแล้ว 15,000 บาท	จ่ายส่วนที่เหลือ 2,000 บาท ต้องจ่ายเองอีก 1,000 บาท	จ่ายส่วนที่เหลือ 3,000 บาท เหลือวงเงิน 17,000 บาท

สรุปคือ ไปหาหมอบ่อย ค่ารักษาต่อครั้งไม่สูง แบบต่อครั้งคุ้มกว่า เพราะได้ถึง 30 ครั้งต่อปี ส่วน ไปไม่บ่อยแต่บางครั้งค่ารักษาสูง แบบเหมาจ่ายยืดหยุ่นกว่า

ใครควรมี OPD

• เด็กอายุ 6 ปีขึ้นไป ที่ยังป่วยบ่อย ไข้หวัด ท้องเสีย ภูมิแพ้กำเริบ (เรื่องประกันเด็ก อ่าน ทำประกันสุขภาพให้ลูก)
• คนทำงานออฟฟิศ ที่ต้องทำกายภาพบำบัดเป็นช่วง ๆ
• ฟรีแลนซ์และเจ้าของกิจการ ที่ไม่มีสวัสดิการ OPD จากที่ทำงาน
• คนที่มีประกันกลุ่มแต่วงเงิน OPD น้อย ใช้เติมส่วนที่ขาด

ถ้าค่าหาหมอทั้งปีของคุณรวมกันไม่ถึงเบี้ย OPD ที่ต้องจ่าย การเก็บเงินสำรองไว้จ่ายเองอาจคุ้มกว่า ให้เทียบจากใบเสร็จจริงของปีที่ผ่านมา

เงื่อนไขที่ควรรู้ก่อนซื้อ

ระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting period) นับจากวันเริ่มสัญญา

• การเจ็บป่วยทั่วไป 30 วัน
• 120 วัน สำหรับบางโรค เช่น เนื้องอก ถุงน้ำ มะเร็ง ริดสีดวงทวาร ไส้เลื่อน นิ่ว การตัดทอนซิล
• 180 วัน สำหรับบางโรค เช่น ไทรอยด์ เบาหวาน ภูมิแพ้ ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคกระเพาะอาหาร

ระยะเวลานี้ไม่ใช้กับการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ

ตัวอย่างข้อยกเว้น (มีทั้งหมด 26 ข้อ) เช่น โรคเรื้อรังหรือการป่วยที่ยังรักษาไม่หายก่อนทำประกัน ภาวะที่เป็นมาแต่กำเนิด การรักษาเพื่อความงาม สิว ฝ้า ผมร่วง การตั้งครรภ์ และการรักษาที่ไม่ใช่แพทย์แผนปัจจุบัน

สรุปแบบเร็ว

• ประกันสุขภาพส่วนใหญ่จ่ายเมื่อนอนโรงพยาบาล ค่าหาหมอแบบไม่นอนต้องซื้อ OPD เพิ่ม
• ไปหาหมอบ่อย ค่ารักษาต่อครั้งไม่สูง เลือก OPD ต่อครั้ง
• ไปไม่บ่อย แต่บางครั้งค่ารักษาสูง เลือก OPD เหมาจ่าย
• เลือกวงเงินจากใบเสร็จหาหมอจริงของตัวเอง

ส่งรูปใบเสร็จหาหมอหรือตารางสวัสดิการมาให้นัทดูได้ นัทช่วยดูว่าแบบไหนคุ้มกว่าสำหรับคุณ

---

ข้อมูลในบทความสรุปจากโบรชัวร์สัญญาเพิ่มเติมโอพีดี ต่อครั้ง และโอพีดี เหมาจ่าย ของเมืองไทยประกันชีวิต ต้องซื้อแนบกับกรมธรรม์ประกันชีวิต การพิจารณารับประกันภัยเป็นไปตามหลักเกณฑ์ของบริษัท ผู้ซื้อควรทำความเข้าใจในรายละเอียดความคุ้มครองและเงื่อนไขก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง