คู่มือลูกค้า
เคลมประกันยังไง
ป่วยหรือเจ็บแล้วต้องทำอะไรบ้าง มี 2 ทางหลัก เลือกตามโรงพยาบาลที่ไป ถ้าไม่แน่ใจ ทักนัทได้ตลอด นัทช่วยเช็กสิทธิ์และเตรียมเอกสารให้
ทางที่ 1 · ง่ายที่สุด
รักษาที่โรงพยาบาลคู่สัญญา
ไม่ต้องสำรองจ่าย แค่แสดงบัตร (Fax Claim)
ทางที่ 2
จ่ายเงินไปก่อนแล้ว
เก็บเอกสารมายื่นเคลมทีหลัง (Direct Claim)
เช็กว่าโรงพยาบาลที่จะไปเป็นคู่สัญญาไหม → ค้นหาโรงพยาบาลคู่สัญญา
ทางที่ 1: ไม่ต้องสำรองจ่าย (Fax Claim)
ใช้ได้ที่โรงพยาบาลคู่สัญญาทั่วประเทศ ตลอด 24 ชั่วโมง เมื่อแพทย์ให้นอนโรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยใน (ตั้งแต่ 6 ชั่วโมงขึ้นไป) หรือทำหัตถการที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล ตามเงื่อนไขของสัญญาที่มี
- 1
แสดงบัตร
แสดงบัตรประจำตัวผู้เอาประกันภัย คู่กับบัตรประชาชนหรือใบขับขี่
- 2
โรงพยาบาลตรวจสอบสิทธิ์
โรงพยาบาลเช็กความคุ้มครองของคุณกับบริษัท
- 3
เข้ารับการรักษา
รักษาตามแผนของแพทย์ได้ตามปกติ
- 4
โรงพยาบาลส่งเรื่องเคลม
ตอนจะออกจากโรงพยาบาล โรงพยาบาลส่งข้อมูลการรักษาให้บริษัท
- 5
บริษัทพิจารณา
เคสทั่วไปพิจารณาภายในประมาณ 1 ชั่วโมง เคสที่ต้องดูรายละเอียดเพิ่มอาจนานกว่านั้น
- 6
รับ SMS แจ้งผล
ได้ SMS ตอนบริษัทได้รับเอกสาร และตอนพิจารณาเสร็จ
ต้องสำรองจ่ายเองในกรณีเหล่านี้
- ยังอยู่ในช่วงระยะรอคอย (Waiting Period) ของสัญญาสุขภาพ
- มีเบี้ยค้างชำระ แม้ยังอยู่ในช่วงผ่อนผัน
- บริษัทพิจารณาแล้วใช้สิทธิ์ผ่านบัตรไม่ได้ — ยังยื่นเอกสารเคลมตามทางที่ 2 หลังออกจากโรงพยาบาลได้
ทางที่ 2: จ่ายไปก่อน แล้วยื่นเคลม (Direct Claim)
เตรียมเอกสารตามประเภทการรักษา แล้วยื่นช่องทางใดก็ได้
ขั้นที่ 1 · เตรียมเอกสาร
›ผู้ป่วยใน (นอนโรงพยาบาล)
- แบบฟอร์มใบเรียกร้องค่าชดเชย กรณีบาดเจ็บ/เจ็บป่วย — คุณกรอกส่วนผู้เอาประกันภัย แพทย์กรอกส่วนรายงานแพทย์และประทับตราโรงพยาบาล
- ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาลฉบับจริง (แผนที่จ่ายตามจริง) หรือสำเนา (แผนแบบวงเงินแน่นอน)
- ใบแจ้งรายการค่ารักษา/ใบสรุปค่ารักษาของโรงพยาบาล
- บัตรประชาชนหรือบัตรที่ราชการออกให้
- หนังสือยินยอมเปิดเผยประวัติการรักษา
›ผู้ป่วยนอก (OPD)
- ใบรับรองแพทย์ หรือแบบฟอร์มใบเรียกร้องค่าชดเชย
- ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาลฉบับจริง
- บัตรประชาชนหรือบัตรที่ราชการออกให้
- หนังสือยินยอมเปิดเผยประวัติการรักษา
›อุบัติเหตุ
- แบบฟอร์มใบเรียกร้องค่าชดเชย กรณีบาดเจ็บ/เจ็บป่วย
- ผลอ่านฟิล์มเอกซเรย์ (กรณีกระดูกแตกหรือร้าว)
- ใบเสร็จค่ารักษาฉบับจริง และใบสรุปค่ารักษา (กรณีนอนโรงพยาบาล)
- สำเนาบันทึกประจำวันของตำรวจ (ถ้ามี)
- บัตรประชาชน และหนังสือมอบอำนาจ/ยินยอมเปิดเผยประวัติการรักษา
›โรคร้ายแรง
- แบบฟอร์มใบเรียกร้องค่าชดเชย กรณีบาดเจ็บ/เจ็บป่วย
- ผลตรวจที่ยืนยันโรค เช่น ผลชิ้นเนื้อ MRI CT Scan
- ใบเสร็จและใบสรุปค่ารักษา (ถ้าแผนนั้นคุ้มครองค่ารักษาด้วย)
- บัตรประชาชน และหนังสือยินยอมเปิดเผยประวัติการรักษา
สำเนาบัตรประชาชน: ขีดทับช่อง "ศาสนา" หรือ "เชื้อชาติ" ให้อ่านไม่ได้แล้วเซ็นกำกับ · ผู้เยาว์ต้องให้ผู้ปกครองลงนามตามเงื่อนไขของบริษัท
ขั้นที่ 2 · ยื่นเอกสาร (เลือก 1 ช่องทาง)
- แอป MTL Click (สะดวกที่สุด ถ่ายรูปเอกสารส่งได้เลย)
- ศูนย์บริการลูกค้าเมืองไทยประกันชีวิตทุกสาขา
- ไปรษณีย์ถึง บมจ.เมืองไทยประกันชีวิต 250 ถนนรัชดาภิเษก เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310
ใช้เวลาเท่าไหร่
ประมาณ 7 วันทำการหลังบริษัทได้รับเอกสารครบ (ถ้าต้องขอเอกสารเพิ่ม ไม่เกิน 90 วัน) ถ้าไม่เห็นด้วยกับผลพิจารณา ขอทบทวนได้ บริษัทพิจารณาทบทวนภายใน 30 วัน
กรณีผู้เอาประกันเสียชีวิต
ผู้รับประโยชน์หรือทายาทต้องแจ้งบริษัทภายใน 14 วันนับจากวันที่เสียชีวิต หรือภายใน 7 วันนับจากวันที่รู้ว่าเสียชีวิตหรือรู้ว่ามีประกัน
- สำเนาใบมรณบัตร
- แบบฟอร์มถ้อยคำแพทย์ผู้ทำการรักษา
- สำเนาบัตรประชาชนและทะเบียนบ้านของผู้เสียชีวิต (ประทับตายแล้ว) และของผู้รับประโยชน์ทุกคน
- แบบฟอร์มใบเรียกร้องสินไหมมรณกรรมและถ้อยคำผู้รับประโยชน์
- กรมธรรม์ฉบับจริง (ถ้ามี)
- กรณีเสียชีวิตผิดธรรมชาติ เช่น อุบัติเหตุ: เพิ่มบันทึกประจำวันตำรวจ และใบชันสูตรพลิกศพ
ยื่นได้ 3 ช่องทางเหมือนการเคลมทั่วไป ช่วงเวลาแบบนี้ครอบครัวไม่ควรต้องจัดการเอง ลูกค้าของนัทโทรหานัทได้เลย นัทช่วยประสานและเตรียมเอกสารให้
เรื่องที่ควรรู้ก่อนเคลม
- เคลมต่อเนื่อง: รักษาโรคเดียวกันหรืออาการสืบเนื่องภายใน 90 วันหลังออกจากโรงพยาบาลครั้งล่าสุด นับเป็นการรักษาครั้งเดียวกัน วงเงินจะนับต่อจากครั้งแรก
- โรคที่เป็นมาก่อน: ถ้าเคยรักษาโรคไหนมาก่อนทำประกันแต่ไม่ได้แถลงไว้ จะเคลมโรคนั้นไม่ได้ แถลงสุขภาพตามจริงตั้งแต่แรกปลอดภัยที่สุด
- ข้อยกเว้น: แต่ละสัญญามีข้อยกเว้น เช่น ศัลยกรรมเพื่อความงาม หรือการทำร้ายร่างกายตัวเอง ดูได้ในกรมธรรม์หรือถามนัท
- เก็บใบเสร็จตัวจริง ทุกครั้งที่สำรองจ่าย และถ่ายรูปเก็บไว้อีกชุด
เคลมไม่ผ่าน หรือไม่แน่ใจว่าเคลมได้ไหม?
ส่งรายละเอียดมาให้นัทดูก่อนได้ นัทช่วยอ่านเงื่อนไขกรมธรรม์และบอกว่าต้องเตรียมอะไรเพิ่ม
สรุปจาก หน้าบริการสินไหมทดแทนของบริษัท เมืองไทยประกันชีวิต จำกัด (มหาชน) ณ วันที่ 24 ตุลาคม 2569 เงื่อนไขเป็นไปตามที่บริษัทกำหนดและตามกรมธรรม์ สอบถามบริษัทได้ที่ Call Center 1766 ตลอด 24 ชั่วโมง