คู่มือลูกค้า

เคลมประกันยังไง

ป่วยหรือเจ็บแล้วต้องทำอะไรบ้าง มี 2 ทางหลัก เลือกตามโรงพยาบาลที่ไป ถ้าไม่แน่ใจ ทักนัทได้ตลอด นัทช่วยเช็กสิทธิ์และเตรียมเอกสารให้

เช็กว่าโรงพยาบาลที่จะไปเป็นคู่สัญญาไหม → ค้นหาโรงพยาบาลคู่สัญญา

ทางที่ 1: ไม่ต้องสำรองจ่าย (Fax Claim)

ใช้ได้ที่โรงพยาบาลคู่สัญญาทั่วประเทศ ตลอด 24 ชั่วโมง เมื่อแพทย์ให้นอนโรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยใน (ตั้งแต่ 6 ชั่วโมงขึ้นไป) หรือทำหัตถการที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล ตามเงื่อนไขของสัญญาที่มี

  1. 1

    แสดงบัตร

    แสดงบัตรประจำตัวผู้เอาประกันภัย คู่กับบัตรประชาชนหรือใบขับขี่

  2. 2

    โรงพยาบาลตรวจสอบสิทธิ์

    โรงพยาบาลเช็กความคุ้มครองของคุณกับบริษัท

  3. 3

    เข้ารับการรักษา

    รักษาตามแผนของแพทย์ได้ตามปกติ

  4. 4

    โรงพยาบาลส่งเรื่องเคลม

    ตอนจะออกจากโรงพยาบาล โรงพยาบาลส่งข้อมูลการรักษาให้บริษัท

  5. 5

    บริษัทพิจารณา

    เคสทั่วไปพิจารณาภายในประมาณ 1 ชั่วโมง เคสที่ต้องดูรายละเอียดเพิ่มอาจนานกว่านั้น

  6. 6

    รับ SMS แจ้งผล

    ได้ SMS ตอนบริษัทได้รับเอกสาร และตอนพิจารณาเสร็จ

ต้องสำรองจ่ายเองในกรณีเหล่านี้

  • ยังอยู่ในช่วงระยะรอคอย (Waiting Period) ของสัญญาสุขภาพ
  • มีเบี้ยค้างชำระ แม้ยังอยู่ในช่วงผ่อนผัน
  • บริษัทพิจารณาแล้วใช้สิทธิ์ผ่านบัตรไม่ได้ — ยังยื่นเอกสารเคลมตามทางที่ 2 หลังออกจากโรงพยาบาลได้

ทางที่ 2: จ่ายไปก่อน แล้วยื่นเคลม (Direct Claim)

เตรียมเอกสารตามประเภทการรักษา แล้วยื่นช่องทางใดก็ได้

ขั้นที่ 1 · เตรียมเอกสาร

›ผู้ป่วยใน (นอนโรงพยาบาล)
  • แบบฟอร์มใบเรียกร้องค่าชดเชย กรณีบาดเจ็บ/เจ็บป่วย — คุณกรอกส่วนผู้เอาประกันภัย แพทย์กรอกส่วนรายงานแพทย์และประทับตราโรงพยาบาล
  • ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาลฉบับจริง (แผนที่จ่ายตามจริง) หรือสำเนา (แผนแบบวงเงินแน่นอน)
  • ใบแจ้งรายการค่ารักษา/ใบสรุปค่ารักษาของโรงพยาบาล
  • บัตรประชาชนหรือบัตรที่ราชการออกให้
  • หนังสือยินยอมเปิดเผยประวัติการรักษา
›ผู้ป่วยนอก (OPD)
  • ใบรับรองแพทย์ หรือแบบฟอร์มใบเรียกร้องค่าชดเชย
  • ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาลฉบับจริง
  • บัตรประชาชนหรือบัตรที่ราชการออกให้
  • หนังสือยินยอมเปิดเผยประวัติการรักษา
›อุบัติเหตุ
  • แบบฟอร์มใบเรียกร้องค่าชดเชย กรณีบาดเจ็บ/เจ็บป่วย
  • ผลอ่านฟิล์มเอกซเรย์ (กรณีกระดูกแตกหรือร้าว)
  • ใบเสร็จค่ารักษาฉบับจริง และใบสรุปค่ารักษา (กรณีนอนโรงพยาบาล)
  • สำเนาบันทึกประจำวันของตำรวจ (ถ้ามี)
  • บัตรประชาชน และหนังสือมอบอำนาจ/ยินยอมเปิดเผยประวัติการรักษา
›โรคร้ายแรง
  • แบบฟอร์มใบเรียกร้องค่าชดเชย กรณีบาดเจ็บ/เจ็บป่วย
  • ผลตรวจที่ยืนยันโรค เช่น ผลชิ้นเนื้อ MRI CT Scan
  • ใบเสร็จและใบสรุปค่ารักษา (ถ้าแผนนั้นคุ้มครองค่ารักษาด้วย)
  • บัตรประชาชน และหนังสือยินยอมเปิดเผยประวัติการรักษา

สำเนาบัตรประชาชน: ขีดทับช่อง "ศาสนา" หรือ "เชื้อชาติ" ให้อ่านไม่ได้แล้วเซ็นกำกับ · ผู้เยาว์ต้องให้ผู้ปกครองลงนามตามเงื่อนไขของบริษัท

ขั้นที่ 2 · ยื่นเอกสาร (เลือก 1 ช่องทาง)

  • แอป MTL Click (สะดวกที่สุด ถ่ายรูปเอกสารส่งได้เลย)
  • ศูนย์บริการลูกค้าเมืองไทยประกันชีวิตทุกสาขา
  • ไปรษณีย์ถึง บมจ.เมืองไทยประกันชีวิต 250 ถนนรัชดาภิเษก เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310

ใช้เวลาเท่าไหร่

ประมาณ 7 วันทำการหลังบริษัทได้รับเอกสารครบ (ถ้าต้องขอเอกสารเพิ่ม ไม่เกิน 90 วัน) ถ้าไม่เห็นด้วยกับผลพิจารณา ขอทบทวนได้ บริษัทพิจารณาทบทวนภายใน 30 วัน

กรณีผู้เอาประกันเสียชีวิต

ผู้รับประโยชน์หรือทายาทต้องแจ้งบริษัทภายใน 14 วันนับจากวันที่เสียชีวิต หรือภายใน 7 วันนับจากวันที่รู้ว่าเสียชีวิตหรือรู้ว่ามีประกัน

  • สำเนาใบมรณบัตร
  • แบบฟอร์มถ้อยคำแพทย์ผู้ทำการรักษา
  • สำเนาบัตรประชาชนและทะเบียนบ้านของผู้เสียชีวิต (ประทับตายแล้ว) และของผู้รับประโยชน์ทุกคน
  • แบบฟอร์มใบเรียกร้องสินไหมมรณกรรมและถ้อยคำผู้รับประโยชน์
  • กรมธรรม์ฉบับจริง (ถ้ามี)
  • กรณีเสียชีวิตผิดธรรมชาติ เช่น อุบัติเหตุ: เพิ่มบันทึกประจำวันตำรวจ และใบชันสูตรพลิกศพ

ยื่นได้ 3 ช่องทางเหมือนการเคลมทั่วไป ช่วงเวลาแบบนี้ครอบครัวไม่ควรต้องจัดการเอง ลูกค้าของนัทโทรหานัทได้เลย นัทช่วยประสานและเตรียมเอกสารให้

เรื่องที่ควรรู้ก่อนเคลม

  • เคลมต่อเนื่อง: รักษาโรคเดียวกันหรืออาการสืบเนื่องภายใน 90 วันหลังออกจากโรงพยาบาลครั้งล่าสุด นับเป็นการรักษาครั้งเดียวกัน วงเงินจะนับต่อจากครั้งแรก
  • โรคที่เป็นมาก่อน: ถ้าเคยรักษาโรคไหนมาก่อนทำประกันแต่ไม่ได้แถลงไว้ จะเคลมโรคนั้นไม่ได้ แถลงสุขภาพตามจริงตั้งแต่แรกปลอดภัยที่สุด
  • ข้อยกเว้น: แต่ละสัญญามีข้อยกเว้น เช่น ศัลยกรรมเพื่อความงาม หรือการทำร้ายร่างกายตัวเอง ดูได้ในกรมธรรม์หรือถามนัท
  • เก็บใบเสร็จตัวจริง ทุกครั้งที่สำรองจ่าย และถ่ายรูปเก็บไว้อีกชุด

เคลมไม่ผ่าน หรือไม่แน่ใจว่าเคลมได้ไหม?

ส่งรายละเอียดมาให้นัทดูก่อนได้ นัทช่วยอ่านเงื่อนไขกรมธรรม์และบอกว่าต้องเตรียมอะไรเพิ่ม

สรุปจาก หน้าบริการสินไหมทดแทนของบริษัท เมืองไทยประกันชีวิต จำกัด (มหาชน) ณ วันที่ 24 ตุลาคม 2569 เงื่อนไขเป็นไปตามที่บริษัทกำหนดและตามกรมธรรม์ สอบถามบริษัทได้ที่ Call Center 1766 ตลอด 24 ชั่วโมง

ทัก LINE