เคลมประกัน / 24 ตุลาคม 2569
Fax Claim กับ Direct Claim ต่างกันยังไง เคลมประกันสุขภาพแบบไหนไม่ต้องสำรองจ่าย
อธิบายการเคลมประกันสุขภาพ 2 แบบของเมืองไทยประกันชีวิต แบบแสดงบัตรไม่ต้องสำรองจ่าย และแบบจ่ายก่อนแล้วยื่นเคลม พร้อมเอกสารที่ต้องใช้และระยะเวลาพิจารณา
คำถามที่ลูกค้าถามนัทบ่อยที่สุดหลังซื้อประกันสุขภาพคือ "ถ้าป่วยต้องจ่ายเงินไปก่อนไหม" คำตอบคือ ขึ้นกับโรงพยาบาลที่ไป เพราะการเคลมมี 2 แบบ
| Fax Claim | Direct Claim | |
|---|---|---|
| ต้องสำรองจ่ายไหม | ไม่ต้อง (ตามเงื่อนไขกรมธรรม์) | ต้องจ่ายไปก่อน |
| ใช้ที่ไหน | โรงพยาบาลคู่สัญญา | โรงพยาบาลไหนก็ได้ |
| ทำอะไรบ้าง | แสดงบัตรที่โรงพยาบาล | เก็บเอกสารมายื่นเคลมเอง |
| รู้ผลเมื่อไหร่ | เคสทั่วไปราว 1 ชั่วโมง | ประมาณ 7 วันทำการหลังเอกสารครบ |
Fax Claim: แสดงบัตร ไม่ต้องสำรองจ่าย
ใช้ได้เมื่อนอนโรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยใน (แพทย์ให้นอนพักรักษาตั้งแต่ 6 ชั่วโมงขึ้นไป) หรือทำหัตถการที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาลตามเงื่อนไขของสัญญา ที่ โรงพยาบาลคู่สัญญา ตลอด 24 ชั่วโมง
ขั้นตอน
- แสดงบัตรประจำตัวผู้เอาประกันภัย คู่บัตรประชาชนหรือใบขับขี่
- โรงพยาบาลตรวจสอบสิทธิ์กับบริษัท
- เข้ารับการรักษาตามแผนของแพทย์
- ตอนจะออกจากโรงพยาบาล โรงพยาบาลส่งข้อมูลเคลมให้บริษัท
- บริษัทพิจารณา เคสทั่วไปภายในราว 1 ชั่วโมง
- ได้ SMS แจ้งผล
กรณีที่ยังต้องสำรองจ่ายเอง แม้ไปโรงพยาบาลคู่สัญญา
- ยังอยู่ในระยะรอคอย (Waiting Period) ของสัญญาสุขภาพ
- มีเบี้ยค้างชำระ แม้ยังอยู่ในช่วงผ่อนผัน
- บริษัทพิจารณาแล้วใช้สิทธิ์ผ่านบัตรไม่ได้ ก็ยังยื่นเคลมแบบ Direct Claim ทีหลังได้
เช็กว่าโรงพยาบาลใกล้บ้านเป็นคู่สัญญาไหมได้ที่ หน้าค้นหาโรงพยาบาลคู่สัญญา บางแห่งมีเงื่อนไขเฉพาะ เช่น เวลาทำการของแผนกประกัน หรือรับเฉพาะผู้ป่วยใน กดดูได้ในการ์ดของแต่ละโรงพยาบาล
Direct Claim: จ่ายก่อน แล้วยื่นเคลมทีหลัง
ใช้เมื่อไปโรงพยาบาลที่ไม่ใช่คู่สัญญา เคลมค่ารักษาผู้ป่วยนอก หรือกรณีที่ใช้ Fax Claim ไม่ได้
เอกสารหลักสำหรับผู้ป่วยใน
- แบบฟอร์มใบเรียกร้องค่าชดเชย กรณีบาดเจ็บ/เจ็บป่วย (คุณกรอกส่วนผู้เอาประกัน แพทย์กรอกส่วนรายงานแพทย์)
- ใบเสร็จค่ารักษาฉบับจริง
- ใบแจ้งรายการค่ารักษาหรือใบสรุปค่ารักษาของโรงพยาบาล
- บัตรประชาชน
- หนังสือยินยอมเปิดเผยประวัติการรักษา
ยื่นได้ 3 ช่องทาง คือ แอป MTL Click, ศูนย์บริการลูกค้าทุกสาขา หรือส่งไปรษณีย์ บริษัทพิจารณาประมาณ 7 วันทำการหลังได้รับเอกสารครบ ถ้าต้องขอเอกสารเพิ่มไม่เกิน 90 วัน
รายการเอกสารของ OPD อุบัติเหตุ และโรคร้ายแรง ดูได้ที่ หน้าเคลมยังไง
3 เรื่องที่ช่วยให้เคลมง่ายขึ้น
- เลือกแผนที่โรงพยาบาลประจำของคุณเป็นคู่สัญญา จะได้ใช้ Fax Claim ได้แทบทุกครั้ง
- แถลงสุขภาพตามจริงตอนซื้อ ถ้าเคยรักษาโรคไหนมาก่อนแต่ไม่แจ้ง จะเคลมโรคนั้นไม่ได้
- เก็บใบเสร็จตัวจริงทุกครั้งที่สำรองจ่าย และถ่ายรูปเก็บไว้อีกชุด
อีกเรื่องที่ควรรู้คือ เคลมต่อเนื่อง ถ้ากลับมารักษาโรคเดิมหรืออาการสืบเนื่องภายใน 90 วันหลังออกจากโรงพยาบาลครั้งล่าสุด จะนับเป็นการรักษาครั้งเดียวกัน วงเงินนับต่อจากครั้งแรก
ลูกค้าของนัทที่ไม่แน่ใจว่าเคลมได้ไหม ส่งรายละเอียดมาให้นัทดูก่อนได้ตลอด
ข้อมูลสรุปจากหน้าบริการสินไหมทดแทนของบมจ.เมืองไทยประกันชีวิต ณ วันที่ 24 ตุลาคม 2569 เงื่อนไขเป็นไปตามที่บริษัทกำหนดและตามกรมธรรม์ ผู้ซื้อควรทำความเข้าใจในรายละเอียดความคุ้มครองและเงื่อนไขก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง